Witamina D bywa nazywana najważniejszą witaminą. Wszyscy mówią o tym, że musimy ją suplementować. Czy tak naprawdę jest? Żeby ułatwić Wam wybory stworzyłam przewodnik po witaminie D 😊

Ale zacznijmy od początku…. Czym w ogóle jest witamina D i jak powstaje?

Witamina D to tak naprawdę dwie postacie. Pierwszą jest witamina D2  (ergokalcyferol), która występuje w produktach roślinnych oraz grzybach (grzyby jadalne, drożdże). Druga grupa to witamina D3 (cholekalcyferol),  która występuje w produktach zwierzęcych (tłuste ryby, jaja). W produktach jest jej najwięcej w rybach takich jak węgorz, pstrąg tęczowy, śledź, łosoś, makrela. Źródłem są również jaja czy masło. Zaledwie około 1/5 witaminy D pochodzi z diety. D3 powstaje również w wyniku syntezy skórnej pod wpływem promieniowania słonecznego (za produkcję odpowiada głównie UVB).

Ciekawostką jest to, że wit D3 produkowana w skórze utrzymuje się w osoczu 2-3 razy dłużej niż ta przyjęta doustnie. Synteza możliwa jest od maja do września, w godzinach 10-15, przy ekspozycji minimum 15 minut i odsłonięciu minimum 18% powierzchni ciała oraz przy założeniu braku filtrów. W okresie zimowym oraz latem w godzinach porannych i wieczornych kąt padania promieni słonecznych na powierzchnię ziemi niemal uniemożliwia produkcję wit D. Filtry SPF ograniczają wchłanianie promieniowania UVB nawet do 98%.

Spójrzcie na rysunek:

Rys. Vitamin D metabolism. Image courtesy S Bhimji MD, Osteomalacia, Lance Zimmerman; Brett McKeon.

Przemiana witaminy D (zarówno tej „słonecznej” D3 jak i tej „ z pożywienia” D2 i D3 zachodzi najpierw w wątrobie a później w nerkach. To ważne ponieważ będziesz już pamiętać, że do prawidłowych przemian tej witaminy niezbędna jest prawidłowa praca zarówno wątroby jak i nerek.

            We krwi najwięcej jest prekursora witaminy D3 czyli 25-hydroksywitamina D3 – kalcydiol (forma wątrobowa). To właśnie badanie stężenia kalcydiolu robisz najczęściej w laboratorium. Jej oznaczenie pozwala ocenić przede wszystkim ilość witaminy D dostarczanej z diety jak również syntezy skórnej. Minusem tego badania jest to, że wiesz ile witaminy dostarczasz ale nie wiesz jaka ilość aktywnej formy finalnie powstaje.

            Formą najbardziej aktywną witaminy D3 to kalcytriol 1,25-dihydroksywitamina. Forma ta powstaje w nerkach z kalcydiolu. Tą formę również możesz oznaczyć w laboratorium. Jednak jest to droższe i mniej popularne badanie. To badanie, jak sam/a widzisz pokaże jaka jest ilość najbardziej aktywnej formy witaminy D. Takie badanie byłoby bardziej idealne dla osób, które mają problem z nerkami.

Czy witamina D to witamina?

Spekulacje dotyczące tego czy witamina D3 jest witaminą czy hormonem związany jest z tym że kalcytriol ma strukturę zbliżoną do hormonów. Faktycznie, witamina D ma hormonopodobne. Oznacza to, że działa ona na komórki docelowe poprzez swoiste receptory. Receptory dla witaminy D znajdują się nie tylko w komórkach kości, komórkach kanalików nerkowych czy nabłonka jelit ale tak naprawdę w większości komórek ludzkiego organizmu! Znajdziemy je np. w sercu, naczyniach krwionośnych, mózgu, nadnerczach, trzustce, komórkach układu odpornościowego, komórkach skóry. Praktycznie w każdej komórce naszego organizmu! Teraz już rozumiesz dlaczego witamina D jest tak ważna? Jeśli nie to dodam jeszcze jedno: witamina D3 kontroluje ponad 200 (niektórzy mówią, że nawet 2000) genów! Jej działanie na organizm jest więc kolosalne. A co to oznacza? Oznacza to, że niedobór witaminy D będzie miał duże konsekwencje dla naszego samopoczucia! A o niedobór niestety bardzo łatwo. O tym jeszcze za chwilę przeczytasz….

Jaka jest rola witaminy D?

Głównym zadaniem witaminy D3 jest oczywiście utrzymanie homeostazy wapniowo-fosforanowej (czyli po prostu odpowiedniej ilości wapnia i fosforu). Pewnie słyszałeś/aś nie jeden raz, że witamina D to zdrowe kości i zęby. I faktycznie tak jest… Zagłębiając się w temat: witamina D3 zwiększa absorpcję (wchłanianie) wapnia oraz poprawia metabolizm kostny. Dlatego każdy niedobór witaminy D może zmniejszyć wchłanianie i finalnie ilość wapnia w organizmie. A to łatwa droga do krzywicy u dzieci oraz osteomalacji u dorosłych. Witamina D wpływa również na działanie układu immunologicznego, funkcje mięśni, układ sercowo-naczyniowy, szlaki metaboliczne oraz wzrost i różnicowanie komórek. Badania jasno wskazują, że prawidłowe stężenie witaminy D zapobiega wielu chorobom, w tym zmniejsza ryzyko wystąpienia chorób autoimmunologicznych (takich jak cukrzyca typu 1 czy stwardnienia rozsianego), chorób alergicznych czy nowotworowych. Można śmiało zaryzykować stwierdzenie, że witamina D jest jedną z ważniejszych witamin dla naszego organizmu!

Jakie jest idealne stężenie witaminy D?

Czy wiesz, że śmiertelność zależna jest od stężenia witaminy D? Z badań wiemy np., że stężenie witaminy D <30nmol/l związane jest ze wzrostem śmiertelności ponad dwukrotnie?

Jakie jest więc idealne stężenie? Śmiertelność jest znacznie zmniejszona, jeśli średnia stężenia witaminy D wynosi około 50nmol/l. Niektórzy uważają nawet, że idealna wartość to 75nmol/l.

Według wytycznych, wartości poniżej 20ng/ml (50 nmol/L) oznaczają niedobór witaminy D. Jest to minimalne stężenie dla prawidłowego wchłaniania wapnia. Jednak nie wszyscy są zgodni co do zaleceń.

Według polskich rekomendacji wyróżniamy

1. Niedobór = <20ng/ml (50 nmol/L). Wartość ta wskazuje na niedobór witaminy D. Jest to stan wymagający leczenia farmakologicznego (stosowania dawek terapeutycznych). Dawkowanie powinno być ustalone na podstawie wcześniejszego oznaczenia stężenia 25(OH)D  w surowicy,
2. Stężenie suboptymalne (niewystarczające) = 20-30 ng/ml (50-75 nmol/L). Odzwierciedla suboptymalne poziom witaminy D który wymaga umiarkowanego zwiększenia dawki
3. Stężenie optymalne = 30-50 ng/ml (75-125 nmol/L).  Odzwierciedla odpowiedni poziom witaminy D
4. Stężenie wysokie = 50-100 ng/ml (125-250 nmol/L). Wskazuje na wysoką podaż witaminy D
5. Stężenie Potencjalnie toksyczne = >100 ng/ml (250 nmol/L).  odzwierciedlają zwiększone ryzyko zatrucia i konieczność ograniczania lub przerwania suplementacji.

Czy niedobory witaminy D są powszechne?

Badania przeprowadzone z udziałem 2857 osób w wieku około 65 lat wykazały, że stężenie <50nmol/L (czyli niedoboru) stwierdzono u połowy z nich! Spośród osób badanych tylko 6% osób stosowało suplementację witaminą D. Zauważono również, wyższe stężenia witaminy miały osoby, które codziennie przebywały na zewnątrz w okresie letnim lub suplementowały witaminę D. W związku z tym wyższe stężenia były obserwowane jesienią oraz latem a niższe zimą oraz wiosną.

A jak jest w Polsce? Statystyki wskazują, że niedobory witaminy D mogą dotyczyć nawet 90% z nas! Badania przeprowadzone na 132 osobach (średnia wieku 29 lat)  również wykazały, że stężenie witaminy D jest niższe zimą oraz wiosną. To dość logiczne – pamiętasz przecież, że witamina D powstaje na skórze pod wpływem słońca? I faktycznie badania to potwierdzają. W okresie od wiosny do jesieni zaobserwowano wzrost stężenia witaminy D z 18,1ng/mL do 24,6ng.mL.  Wczesną wiosną tylko około 5% badanych miało wystarczającą ilość witaminy D (około 30 ng/mL),  jesienią 23%. w badaniu zaobserwowano również, że dwutygodniowy urlop w okresie letnim w Polsce pozwalał uzyskać stężenie >20ng/mL, czasami >30ng/mL.

Czy bardziej nasłonecznione kraje to wyższe stężenia witaminy D? Niekoniecznie. po przebadaniu 8183 osób  mieszkających na Krecie zaobserwowano, że średnie stężenie witaminy D wynosiło 19,48ng/mL,  przy czym szczytowe stężenie zaobserwowano w okresie sierpień do wrzesień 28ng/mL.

Od czego zależy stężenie witaminy D?

• synteza skórna
• rasa (ciemnoskórzy częściej mają niedobór)
• płeć
• ilość przyjmowanej witaminy D wraz z pożywieniem
• choroby jelit
• choroby wątroby
• choroby nerek
• przyjmowane leki
• geny
• ilość tkanki tłuszczowej –  osoby z większą ilością tkanki tłuszczowej mają niższe stężenie witaminy D oraz potrzebują wyższych dawek
•  w przypadku suplementacji: od rodzaju witaminy D dawki, częstotliwości stosowania

 Ile witaminy D suplementować?

W suplementacji witaminą D stosuje się cholekalcyferol lub kalcyfediol. Cholekalcyferol  jest zdecydowanie bardziej popularną formą witaminy D. Jest to również forma, która jest zalecana u większości pacjentów. Pomimo, że kalcyfediol działa około 3 razy silniej niż cholekalcyferol to stosuje się go najczęściej w przypadku niedoczynności przytarczyc lub przewlekłej niewydolności nerek. Suplementacja kalcyfediolem  jest bardziej przewidywalna – wzrost stężenia witaminy D zależy tutaj od zastosowanej dawki oraz częstotliwości podawania kalcyfediolu.  W przypadku suplementacji cholekalcyferolem  osiągane stężenie 25(OH)D  zależy od dawki, częstotliwości, ale również czynników fenotypowych i genotypowych. Czyli jest trudniejsze do przewidzenia. Jednak, według nowych wytycznych kalcyfediol stosuje się tylko, gdy cholekalcyferol nie powoduje poprawy stężenia 25(OH)D w surowicy lub jeśli potrzebujemy natychmiast wyrównać stężenie.

Uwaga! W przypadku leczenia kalcyfediolem kontrola stężenia powinna być po 6-8 dniach!

Badanie porównawcze suplementacji cholekalcyferolu i kalfecydiolu  przeprowadzone u 77 pacjentów przyjmowanych na geriatrię wykazało, że suplementacja przynosiła efekt po około 10 dniach. Przy czym zaobserwowano, że kalcyfediol dawał lepszy efekt, który utrzymywał się przez około 60 dni.

PS. Ze względu na to, że wit D gromadzi się w tkankach, nie musi być stosowana codziennie.

Czy suplementacja witaminą D jest bezpieczna?

Bardzo często w kontekście suplementacji witaminą D pojawia się obawa, że witaminę tę można przedawkować. Oczywiście jest to prawda. Witamina D należy do witamin rozpuszczalnych w tłuszczach. Oznacza to, że suplementacja w większych dawkach może prowadzić do jej kumulowanie i przedawkowania.  Czym grozi przedawkowanie witaminy D?  Przede wszystkim zwiększonym wchłanianiem wapnia. Większe ryzyko stwierdza się u osób, która mają problemy z przytarczycami, kamicą nerkową a także u pacjentów onkologicznych (zwłaszcza w przypadku chłoniaków). W wyniku nadmiaru witaminy D pojawia się hiperkalcemia ( wysokie stężenie wapnia we krwi), hiperkalciuria ( wysokie wydalanie wapnia z moczem) a także odkładanie związków wapnia w tkankach miękkich. W najbardziej zaawansowanym stadium może dojść do niewydolności nerek.  Kilka badań wskazuje również, że wysokie dawki suplementacji witaminą D zwiększają ryzyko upadku.  To dość poważny problem, zwłaszcza w wieku starszym.

Według Rigazzori  górna granica bezpieczeństwa suplementacji witaminą D to 4000IU/dobę.  Przeprowadzone badania wykazały, że częstość hiperkalciurii  po stosowaniu przez 3 lata dawek 400, 4000 lub 10000IU  wynosiło odpowiednio 0%, 3% i 9%.  W badaniach podkreśla się, że dawka powyżej 4000 IU u niektórych osób może spowodować niekorzystne skutki uboczne. Z kolei w badaniach Repas i wsp. wykazano, że stosowanie witaminy D w dawce 5000-10000IU przez ponad rok jest całkowicie bezpieczne.

Według nowych wytycznych górny limit w profilaktyce niedoborów powinien wynosić 4000jm dla osób >19rż. W przypadku osób z nadwagą i otyłością jest to 10 000jm.

Według nowych wytycznych, suplementacja D3 maja do września nie jest konieczna, chociaż nadal jest zalecana i bezpieczna. Tym bardziej, że większość z nas ma niedobór i nie spędza czasu na zewnątrz. W przypadku niespełnienia tych wytycznych suplementacja oparta na cholekalcyferolu w dawce zaleca się dawkę 1000–2000 IU/dzień (25–50 µg/dzień) przez cały rok, w oparciu o masa ciała i spożycie witaminy D w diecie.

Bibliografia:

1.     Rizzoli R. Vitamin D supplementation: upper limit for safety revisited? Aging Clin Exp Res. 2021 Jan;33(1):19-24. doi: 10.1007/s40520-020-01678-x. Epub 2020 Aug 28. PMID: 32857334; PMCID: PMC7897606.

2.     Repas SJ, Schmeusser BN, McCullough WP, Lehrer DS, Travers JB, McCullough PJ. Normal 24-hour urine calcium concentrations after long-term daily oral intake of vitamin D in doses ranging from 5000 to 50,000 international units in 14 adult hospitalized psychiatric patients. J Steroid Biochem Mol Biol. 2023 Jul;231:106329. doi: 10.1016/j.jsbmb.2023.106329. Epub 2023 May 12. PMID: 37182752.

3.     Minisola S, Cianferotti L, Biondi P, Cipriani C, Fossi C, Franceschelli F, Giusti F, Leoncini G, Pepe J, Bischoff-Ferrari HA, Brandi ML. Correction of vitamin D status by calcidiol: pharmacokinetic profile, safety, and biochemical effects on bone and mineral metabolism of daily and weekly dosage regimens. Osteoporos Int. 2017 Nov;28(11):3239-3249. doi: 10.1007/s00198-017-4180-3. Epub 2017 Aug 16. PMID: 28815282.

4.     Pérez-Castrillon, J.-L.; Usategui-Martín, R.; Pludowski, P. Treatment of Vitamin D Deficiency with Calcifediol: Efficacy and Safety Profile and Predictability of Efficacy. Nutrients 2022, 14, 1943. https://doi.org/10.3390/nu14091943

5.     Kuznia S, Czock D, Kopp-Schneider A, Caspari R, Fischer H, Laetsch DC, Slavic M, Brenner H, Schöttker B. Efficacy and Safety of a Personalized Vitamin D₃ Loading Dose Followed by Daily 2000 IU in Colorectal Cancer Patients with Vitamin D Insufficiency: Interim Analysis of a Randomized Controlled Trial. Nutrients. 2022 Oct 28;14(21):4546. doi: 10.3390/nu14214546. PMID: 36364809; PMCID: PMC9658724.

6.     Bikle DD. Vitamin D Prevents Sunburn: Tips for the Summer? J Invest Dermatol. 2017 Oct;137(10):2045-2047. doi: 10.1016/j.jid.2017.07.840. PMID: 28941472; PMCID: PMC9004584.

7.     Brouwer-Brolsma EM, Vaes AMM, van der Zwaluw NL, van Wijngaarden JP, Swart KMA, Ham AC, van Dijk SC, Enneman AW, Sohl E, van Schoor NM, van der Velde N, Uitterlinden AG, Lips P, Feskens EJM, Dhonukshe-Rutten RAM, de Groot LCPGM. Relative importance of summer sun exposure, vitamin D intake, and genes to vitamin D status in Dutch older adults: The B-PROOF study. J Steroid Biochem Mol Biol. 2016 Nov;164:168-176. doi: 10.1016/j.jsbmb.2015.08.008. Epub 2015 Aug 11. PMID: 26275945.

8.     Basińska-Lewandowska M, Lewiński A, Horzelski W, Skowrońska-Jóźwiak E. Effect of Summer Sunshine Exposure on Vitamin D Status in Young and Middle Age Poles: Is 30 ng/mL Vitamin D Cut-Off Really Suitable for the Polish Population? Int J Environ Res Public Health. 2021 Jul 31;18(15):8116. doi: 10.3390/ijerph18158116. PMID: 34360409; PMCID: PMC8345518.

9.     Gu Y, Zhu Z, Luan X, He J. Vitamin D status and its association with season, depression in stroke. Neurosci Lett. 2019 Jan 18;690:99-105. doi: 10.1016/j.neulet.2018.09.046. Epub 2018 Sep 24. PMID: 30261231.

10.  da Silva Canhos MM, de Oliveira RC, Modelli de Andrade LG, Caramori JCT, Barretti P, Martin LC. Association between vitamin D levels and mortality in hemodialysis patients: a cohort study. Ren Fail. 2020 Nov;42(1):225-233. doi: 10.1080/0886022X.2020.1735415. PMID: 32126885; PMCID: PMC7067165.

11.  Chen QY, Kim S, Lee B, Jeong G, Lee DH, Keum N, Manson JE, Giovannucci EL. Post-Diagnosis Vitamin D Supplement Use and Survival among Cancer Patients: A Meta-Analysis. Nutrients. 2022 Aug 19;14(16):3418. doi: 10.3390/nu14163418. PMID: 36014928; PMCID: PMC9413994.

12.  Keum N, Chen QY, Lee DH, Manson JE, Giovannucci E. Vitamin D supplementation and total cancer incidence and mortality by daily vs. infrequent large-bolus dosing strategies: a meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Cancer. 2022 Sep;127(5):872-878. doi: 10.1038/s41416-022-01850-2. Epub 2022 Jun 8. PMID: 35676320; PMCID: PMC9427835.

13.  Sindhughosa DA, Wibawa IDN, Mariadi IK, Somayana G. Additional treatment of vitamin D for improvement of insulin resistance in non-alcoholic fatty liver disease patients: a systematic review and meta-analysis. Sci Rep. 2022 May 11;12(1):7716. doi: 10.1038/s41598-022-11950-x. PMID: 35546181; PMCID: PMC9095833.

14.  Ng JC, Yew YW. Effect of Vitamin D Serum Levels and Supplementation on Atopic Dermatitis: A Systematic Review and Meta-analysis. Am J Clin Dermatol. 2022 May;23(3):267-275. doi: 10.1007/s40257-022-00677-0. Epub 2022 Mar 5. PMID: 35246808.

15.  Hu C, Fan Y, Wu S, Zou Y, Qu X. Vitamin D supplementation for the treatment of migraine: A meta-analysis of randomized controlled studies. Am J Emerg Med. 2021 Dec;50:784-788. doi: 10.1016/j.ajem.2021.07.062. Epub 2021 Aug 11. PMID: 34879503.

16.  Zhang J, Chen Y, Li H, Li H. Effects of vitamin D on thyroid autoimmunity markers in Hashimoto’s thyroiditis: systematic review and meta-analysis. J Int Med Res. 2021 Dec;49(12):3000605211060675. doi: 10.1177/03000605211060675. PMID: 34871506; PMCID: PMC8711703.

17.  Cheng SH, Chen KH, Chen C, Chu WC, Kang YN. The Optimal Strategy of Vitamin D for Sarcopenia: A Network Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Nutrients. 2021 Oct 14;13(10):3589. doi: 10.3390/nu13103589. PMID: 34684590; PMCID: PMC8541573.

18.  Wang M, Zhou Y, Yan Y. Vitamin D status and efficacy of vitamin D supplementation in acne patients: A systematic review and meta-analysis. J Cosmet Dermatol. 2021 Dec;20(12):3802-3807. doi: 10.1111/jocd.14057. Epub 2021 Apr 15. PMID: 33690970.

19.  Gkekas NK, Anagnostis P, Paraschou V, Stamiris D, Dellis S, Kenanidis E, Potoupnis M, Tsiridis E, Goulis DG. The effect of vitamin D plus protein supplementation on sarcopenia: A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Maturitas. 2021 Mar;145:56-63. doi: 10.1016/j.maturitas.2021.01.002. Epub 2021 Jan 12. PMID: 33541563.

20.  Zhang Y, Tan H, Tang J, Li J, Chong W, Hai Y, Feng Y, Lunsford LD, Xu P, Jia D, Fang F. Effects of Vitamin D Supplementation on Prevention of Type 2 Diabetes in Patients With Prediabetes: A Systematic Review and Meta-analysis. Diabetes Care. 2020 Jul;43(7):1650-1658. doi: 10.2337/dc19-1708. PMID: 33534730.

21.  Abboud M, Rizk R, AlAnouti F, Papandreou D, Haidar S, Mahboub N. The Health Effects of Vitamin D and Probiotic Co-Supplementation: A Systematic Review of Randomized Controlled Trials. Nutrients. 2020 Dec 30;13(1):111. doi: 10.3390/nu13010111. PMID: 33396898; PMCID: PMC7824176.

22.  Vaughan-Shaw PG, Buijs LF, Blackmur JP, Theodoratou E, Zgaga L, Din FVN, Farrington SM, Dunlop MG. The effect of vitamin D supplementation on survival in patients with colorectal cancer: systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. Br J Cancer. 2020 Nov;123(11):1705-1712. doi: 10.1038/s41416-020-01060-8. Epub 2020 Sep 15. PMID: 32929196; PMCID: PMC7686489.

23.  Cheng YC, Huang YC, Huang WL. The effect of vitamin D supplement on negative emotions: A systematic review and meta-analysis. Depress Anxiety. 2020 Jun;37(6):549-564. doi: 10.1002/da.23025. Epub 2020 May 4. PMID: 32365423.

24.  Passeron T, Bouillon R, Callender V, Cestari T, Diepgen TL, Green AC, van der Pols JC, Bernard BA, Ly F, Bernerd F, Marrot L, Nielsen M, Verschoore M, Jablonski NG, Young AR. Sunscreen photoprotection and vitamin D status. Br J Dermatol. 2019 Nov;181(5):916-931. doi: 10.1111/bjd.17992. Epub 2019 Jul 15. PMID: 31069788; PMCID: PMC6899926.

25.  Kuznia S, Zhu A, Akutsu T, Buring JE, Camargo CA Jr, Cook NR, Chen LJ, Cheng TD, Hantunen S, Lee IM, Manson JE, Neale RE, Scragg R, Shadyab AH, Sha S, Sluyter J, Tuomainen TP, Urashima M, Virtanen JK, Voutilainen A, Wactawski-Wende J, Waterhouse M, Brenner H, Schöttker B. Efficacy of vitamin D₃ supplementation on cancer mortality: Systematic review and individual patient data meta-analysis of randomised controlled trials. Ageing Res Rev. 2023 Jun;87:101923. doi: 10.1016/j.arr.2023.101923. Epub 2023 Mar 31. PMID: 37004841; PMCID: PMC10214278.

26.  Zittermann A, Trummer C, Theiler-Schwetz V, Pilz S. Long-term supplementation with 3200 to 4000 IU of vitamin D daily and adverse events: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Eur J Nutr. 2023 Jun;62(4):1833-1844. doi: 10.1007/s00394-023-03124-w. Epub 2023 Feb 28. PMID: 36853379; PMCID: PMC10195747.

27.  Płudowski, P.; Kos-Kudła, B.; Walczak, M.; Fal, A.; Zozulińska-Ziółkiewicz, D.; Sieroszewski, P.; Peregud-Pogorzelski, J.; Lauterbach, R.; Targowski, T.; Lewiński, A.; et al. Guidelines for Preventing and Treating Vitamin D Deficiency: A 2023 Update in Poland. Nutrients 2023, 15, 695. https://doi.org/10.3390/nu15030695 28. Marcinkowska M., Mickiewicz A., Fijałkowski M., Plejotropowe działanie witaminy D. Choroby Serca i Naczyń 2019;16(1):45-52